Chirurgie de l’Epaule

Pathologie de l’épaule

PATHOLOGIE  DE LA COIFFE DES ROTATEURS

INTRODUCTION :

La rupture de la coiffe des rotateurs est une  cause fréquente de douleurs de l’épaule chez l’adulte de plus de 45 ans.

ANATOMIE :

L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps humain, elle  est formée par l’union de trois os : l’humérus, la scapula et la clavicule. Longtemps pensée comme une articulation unique, elle est en fait constituée de deux articulations : l’articulation gléno-humérale et l’articulation acromio-claviculaire qui travaillent ensemble pour permettre cette mobilité accrue.

L’articulation gléno-humérale est composée de la tête de l’humérus qui s’articule avec la glène  scapulaire. Les muscles,  les ligaments et le cartilage renforcent l’articulation et préviennent les luxations.

L’articulation acromio-claviculaire est une articulation plate qui permet d’augmenter les secteurs de mobilité de l’épaule.
Les tendons de la coiffe relient les muscles à l’os. Ils s’insèrent autour de la tête de l’humérus et coulissent entre la tête et l’acromion lors des mouvements de l’épaule.

On distingue :

  • Le subscapulaire : il est antérieur et c’est un rotateur interne.
  • L’infra-épineux postérieur : c’est un rotateur externe.
  • Le supra-épineux supérieur : Le « starter » de l’abduction.
  • Le deltoïde : muscle principal de l’épaule, abducteur et fléchisseur, rotateur interne et externe.
  • Le petit rond : c’est un rotateur interne.
  • Le long biceps : il permet la flexion et la supination du coude.

La coiffe des rotateurs permet le recentrage de la tête humérale par rapport à la glène dans tous les mouvements de l’espace.

DESCRIPTION :

Quand un ou plusieurs tendons de la coiffe sont rompus, le tendon n’a plus d’attaches au niveau de la tête humérale.

La plupart des ruptures concernent le tendon supra-épineux mais les autres tendons peuvent être concernés.

Dans plusieurs cas, le tendon est au départ effiloché. La lésion continue à progresser pour se rompre suite à un effort physique (soulever une charge).

Il existe différents types de ruptures :

  • Les ruptures partielles : la rupture est incomplète.
  • Les ruptures complètes : Le tendon n’a plus d’attaches sur l’humérus.

LES CAUSES :

Les deux causes principales des ruptures de coiffe sont :

  • Les ruptures traumatiques aiguës.
  • Les ruptures dégénératives.

Les ruptures traumatiques :  elles font suite à un traumatisme et surviennent sur un tendon préalablement sain.

Les ruptures dégénératives : la dégénérescence survient avec l’âge. La rupture est fréquente sur le membre dominant.

Plusieurs facteurs contribuent à cette dégénérescence et à la rupture de coiffe :

  • Les mouvements répétitifs
  • La diminution de la vascularisation : avec l’âge la vascularisation des tendons s’amenuise et les tendons deviennent vulnérables.
  • un acromion agressif : responsable d’un conflit entraînant une abrasion des muscles jusqu’à la rupture.

Les facteurs de risque :

  • L’âge : les ruptures sont fréquentes à partir de 40 ans.
  • Le travail manuel : peintres, charpentiers, joueurs de tennis …
  • Le tabac.

LES SYMPTOMES ET L’EXAMEN CLINIQUE :

La douleur est le maître symptôme.  C’est une douleur :

  • Diurne et surtout nocturne.
  • Lors des la mobilisation de l’épaule.
  • Diminution de la force lors de la mobilisation
  • Sensation de craquement lors de la mobilisation.

La  rupture peut survenir après une chute entraînant des douleurs intenses avec une épaule pseudo-paralytique.

L’ examen clinique et un testing des muscles de la coiffe permettent de savoir quels tendons sont atteints.

En fonction de l’examen clinique, des examens radiologiques ( radios standard, IRM, échographie ) seront prescrits pour confirmer le diagnostic et dicter la conduite thérapeutique.

LE TRAITEMENT :

Le traitement est fonction de :

  • L’âge.
  • du niveau d’activité.
  • L’état général.
  • du type de rupture.

Il existe deux volets thérapeutiques : le traitement médical et le traitement chirurgical.

Le traitement médical : il est basé sur :

  • Le repos.
  • La modification de l’activité physique.
  • Les antalgiques et les anti-inflammatoires.
  • La rééducation et la physiothérapie.
  • Les infiltrations de corticoïdes.

Le traitement chirurgical :

Il est proposé en cas d’échec du traitement médical.

Dans certains cas la chirurgie peut être une bonne alternative :

  • Evolution au-delà de 3 à 6 mois.
  • Rupture large de coiffe.
  • Baisse importante de la force musculaire.
  • Rupture traumatique aiguë.

La réparation de la coiffe se fait exclusivement sous arthroscopie ( voir réparation sous arthroscopie)